KETENTUAN DAN PROSEDUR

PELAYANAN RAWAT JALAN

Daftar Isi

  1. Pelaksanaan Rawat Jalan
  2. Ketentuan Dokter Umum Langganan
  3. Ketentuan Rujukan Medis
  4. Ketentuan Rekomendasi Tindakan Medis Diagnostik/ Terapeutik
  5. Ketentuan Rujukan Rawat Inap

A. Pelaksanaan Rawat Jalan


  1. Penerima TKHT dapat melakukan Rawat Jalan di RJT I atau RJT II atau RJT III pada PPK langganan (Provider) atau pada PPK bukan langganan dalam domisili Wilayah Kesehatan atau di luar domisili Wilayah Kesehatan.
  2. Pelayanan Dokter Umum di RJT I dapat dilakukan pada:
    1. Dokter Umum Langganan pada PPK langganan atau dokter umum pada PPK bukan langganan;
    2. Dokter umum pada Unit Gawat Darurat;
  3. Pelaksanaan Rawat Jalan yang dilakukan di luar domisili Wilayah Kesehatan Penerima TKHT dapat dilakukan berdasarkan:
    1. Ketentuan dan Prosedur Pengobatan ke luar Domisili Wilayah Kesehatan;
    2. Ketentuan dan Prosedur Pengobatan di Luar Domisili Wilayah Kesehatan; dan
    3. Ketentuan dan Prosedur Pengobatan ke Luar Negeri.
  4. Hasil pemeriksaan Rawat Jalan di RJT I atau RJT II atau RJT III dapat berupa :
    1. Resep, untuk ditebus di apotek langganan dengan mengacu pada ketentuan dan prosedur pemberian obat;
    2. Rujukan medis, yang diberikan berdasarkan pertimbangan medis dokter pemeriksa kepada dokter yang dituju bagi Penerima TKHT, dalam bentuk Surat Rujukan;
    3. Rekomendasi tindakan medis diagnostik/ terapeutik, untuk dilakukan di PPK; atau
    4. Rujukan Rawat Inap di Rumah Sakit, jika ditemukan indikasi Rawat Inap oleh dokter pemeriksa.
  5. Penerima TKHT yang melaksanakan Rawat Jalan pada PPK langganan wajib menunjukkan Kartu Identitas Kesehatan dan menyerahkan Buku Kesehatan serta mengisi formulir yang ditetapkan Yayasan.
  6. Dalam hal Rawat Jalan dilakukan di PPK bukan langganan, Penerima TKHT dapat memperoleh penggantian biaya Rawat Jalan berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.

B. Ketentuan Dokter Umum Langganan


  1. Dokter Umum Langganan ditunjuk dan ditetapkan oleh Yayasan untuk bertanggung jawab terhadap Pelayanan Kesehatan Penerima TKHT dalam jumlah tertentu.
  2. Pengaturan tugas, hak, kewajiban, wewenang dan tanggung jawab Dokter Umum Langganan ditetapkan berdasarkan perjanjian kerjasama antara masing-masing Dokter Umum Langganan dengan Yayasan.

C. Ketentuan Rujukan Medis


  1. Rujukan medis adalah penyerahan tanggung jawab dari satu Pelayanan Kesehatan kepada Pelayanan Kesehatan lainnya yang berkaitan dengan kompetensi dan kewenangan dalam penanganan suatu masalah medis. Di dalam rujukan medis mengandung unsur komunikasi antara dokter yang merujuk dengan dokter yang dirujuk.
  2. Surat Rujukan dapat diberikan dari:
    1. RJT I (dokter umum) ke RJT II (dokter spesialis); atau
    2. RJT I ke RJT III (dokter Sub Spesialis); atau
    3. RJT II ke RJT III melalui RJT I.
  3. Surat Rujukan terdiri dari Surat Rujukan I dan Rujukan II.
  4. Surat Rujukan I berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan selambat-lambatnya dilaksanakan 1 (satu) bulan sejak tanggal diterbitkan.
  5. Jawaban dari dokter yang menerima Surat Rujukan dapat berupa:
    1. Pasien dikembalikan kepada RJT yang mengirim untuk dilanjutkan terapinya; atau
    2. Pasien dikembalikan kepada RJT yang mengirim dan akan dievaluasi ulang oleh RJT II atau RJT III dalam jangka waktu tertentu; atau
    3. Pasien diambil alih oleh RJT II atau RJT III untuk jangka waktu tertentu.
  6. Jawaban dari Surat Rujukan tersebut pada angka 5 huruf c digunakan untuk menentukan masa berlaku Surat Rujukan II yang diterbitkan oleh dokter RJT I yang mengirim.

D. Ketentuan Rekomendasi Tindakan Medis Diagnostik/ Terapeutik


  1. Rekomendasi tindakan medis ditetapkan sebagai berikut:
    1. Rekomendasi tindakan medis yang tidak memerlukan persetujuan Yayasan, antara lain laboratorium rutin, rongent dan fisioterapi;
    2. Rekomendasi tindakan medis yang memerlukan persetujuan Yayasan, yaitu tindakan medis diagnostik/ terapeutik khusus dengan kriteria:
      • 1). Biaya sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) atau lebih; atau
      • 2). Penunjang diagnostik antara lain USG, CT Scan, MRI, ECHO, PET Scan, lab DNA Hepatitis Virus, Tumor Marker dan Angiografi, dan pemeriksaan penunjang sejenis; atau
      • 3). Tindakan One Day Care.
  2. Dalam hal rekomendasi tindakan medis yang tidak memerlukan persetujuan Yayasan, Penerima TKHT dapat langsung melakukan pemeriksaan di PPK langganan atau PPK bukan langganan.
  3. Dalam hal rekomendasi tindakan medis yang memerlukan persetujuan Yayasan, PPK langganan / Penerima TKHT meminta persetujuan terlebih dahulu ke YKKBI untuk melaksanakan tindakan pada PPK.
  4. Dalam hal rekomendasi tindakan medis dilakukan di PPK langganan, Penerima TKHT membawa surat rekomendasi, Kartu Kesehatan, Buku Kesehatan dan menandatangani formulir yang ditetapkan Yayasan.
  5. Dalam hal rekomendasi tindakan medis dilakukan di PPK bukan langganan, Penerima TKHT dapat memperoleh penggantian biaya berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.
  6. Dalam hal tindakan medis yang dilakukan terhadap Penerima TKHT tidak berdasarkan rekomendasi dokter, Yayasan tidak memberikan penggantian biaya atas tindakan dimaksud.
  7. Ketentuan pelaksanaan Fisioterapi:
    1. Rekomendasi untuk tindakan fisioterapi berdasarkan indikasi medis yang jelas.
    2. Untuk setiap kunjungan maksimal dilakukan 5 (lima) jenis tindakan terapi, kecuali penanganan fisioterapi untuk kasus stroke akut.
    3. Untuk kasus stroke akut, dapat dilakukan terapi wicara, hydroterapi, okupasi dan motorik (termasuk exercise) dan Yayasan membantu biaya pelaksanaan maksimal selama 3 (tiga) bulan dan dapat diperpanjang dengan persetujuan Yayasan.
    4. Untuk wilayah Jabodetabek, penggantian biaya fisioterapi untuk kasus stroke akut diberikan sesuai tarif paket stroke Yayasan, yang ditetapkan pertama kali sebesar Rp110.000,00 (seratus sepuluh ribu rupiah) dan selanjutnya ditetapkan berdasarkan keputusan Pengurus.
    5. Untuk wilayah di luar Jabodetabek, penggantian biaya fisioterapi untuk kasus stroke akut ditetapkan dalam keputusan Pengurus dengan mempertimbangkan kondisi setempat.
  8. Dalam hal tindakan medis membutuhkan perawatan One Day Care, Yayasan dapat mengeluarkan surat jaminan kepada rumah sakit langganan.
  9. Dalam hal tindakan medis perawatan One Day Care, diperlukan rutin (Hemodialisa/ cuci darah), Yayasan dapat mengeluarkan surat jaminan untuk jangka waktu selama-lamanya 1 (satu) bulan.
  10. Perawatan One Day Care dan hemodialisa yang dilakukan di PPK bukan langganan, Penerima TKHT dapat memperoleh penggantian biaya berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.
  11. Penggantian tarif hemodialisa untuk pertama kali ditetapkan maksimal sebesar Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah) per 1 (satu) kali pelaksanaan dan selanjutnya ditetapkan berdasarkan keputusan Pengurus.

E. Ketentuan Rujukan Rawat Inap


  1. Rujukan Rawat Inap dapat diberikan oleh RJT I atau RJT II atau RJT III dengan mengisi Form Permintaan Rawat Inap yang ditetapkan oleh Yayasan.
  2. Hasil pemeriksaan Rawat Jalan berupa rujukan Rawat Inap, dapat dilakukan berdasarkan ketentuan dan prosedur Rawat Inap.

PELAYANAN RAWAT INAP

Daftar Isi

  1. Pelaksanaan Rawat Inap
  2. Ketentuan Rumah Sakit Khusus
  3. Ketentuan dan Prosedur Pengurusan Surat Jaminan
  4. Ketentuan Nilai Rebah
  5. Tindakan medis diagnostik/ terapeutik

A. Pelaksanaan Rawat Inap


  1. Penerima TKHT dapat melakukan Rawat Inap di Rumah Sakit sebagai akibat dari adanya:
    1. Indikasi medis terhadap Penerima TKHT untuk segera dilakukan Rawat Inap; atau
    2. Rencana untuk dilakukan tindakan medis yang memerlukan Rawat Inap dalam waktu yang bisa ditentukan (elektif/ terencana).
  2. Rawat Inap yang sesuai dengan indikasi medis, dapat dilakukan dengan ketentuan:
    1. Apabila indikasi medis ditemukan ketika Rawat Jalan, maka:
      • 1). Dokter RJT I/ RJT II atau RJT III mengisi Form Permintaan Rawat Inap yang ditetapkan Yayasan; dan
      • 2). Penerima TKHT/ Keluarga menyampaikan Form Permintaan Rawat Inap kepada Yayasan untuk memperoleh Surat Jaminan Rawat Inap.
    2. Apabila indikasi medis ditemukan ketika masuk Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit langganan, maka:
      • 1). Petugas UGD menginformasikan kepada Yayasan untuk memperoleh persetujuan Rawat Inap; dan
      • 2). Penerima TKHT/ Keluarga mengajukan permohonan pembuatan Surat Jaminan Rawat Inap ke Yayasan selambat-lambatnya pada hari kerja berikutnya.
    3. Apabila indikasi medis ditemukan ketika masuk Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit bukan langganan, maka:
      • 1). Penerima TKHT dapat memilih untuk melaksanakan Rawat Inap di Rumah Sakit langganan dengan mengajukan permohonan pembuatan Surat Jaminan Rawat Inap ke Yayasan; atau
      • 2). Dalam hal Penerima TKHT memilih melanjutkan Rawat Inap di Rumah Sakit bukan langganan, dapat memperoleh penggantian biaya Rawat Jalan berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.
  3. Rawat Inap yang dilakukan secara elektif/ terencana dapat dilaksanakan dengan ketentuan:
    1. Apabila dilakukan pada Rumah Sakit langganan, Penerima TKHT/ Keluarga mengajukan permohonan pembuatan Surat Jaminan Rawat Inap ke Yayasan sebelum dilakukan Rawat Inap.
    2. Apabila dilakukan di Rumah Sakit bukan langganan, Penerima TKHT/ Keluarga dapat memperoleh penggantian biaya Rawat Inap berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.
  4. Penerima TKHT yang menjalani Rawat Inap menempati kamar rebah dengan tarif setinggi-tingginya sesuai nilai rebah yang ditetapkan.
  5. Dalam hal selama Rawat Inap diperlukan perawatan di kamar rebah untuk Rawat Inap Khusus (stroke unit/ ruang isolasi/ unit luka bakar), Yayasan membantu biaya perawatan kamar rebah untuk Rawat Inap Khusus dengan nilai standar.
  6. Dalam hal selama Rawat Inap diperlukan perawatan di ruang perawatan Intermediate/ HCU/ ICU / ICCU, Yayasan membantu biaya:
    1. Perawatan Intermediate/ HCU / ICU / ICCU pada kamar rebah standar.
    2. Penggunaan alat Continuous Veno Venous Hemofiltration (CVVH) sesuai ketentuan tarif hemodialisa yang ditetapkan Yayasan.
  7. Selama masa Rawat Inap di Rumah Sakit langganan, Penerima TKHT/ Keluarga diwajibkan untuk mengetahui proses pengobatan yang dilakukan dokter Rumah Sakit langganan.
  8. Pada saat selesai menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit langganan, Penerima TKHT/ Keluarga diwajibkan memeriksa kuitansi/billing transaksi dan menandatangani berdasarkan pengetahuan atas tindakan medis dan/atau terapi yang telah dilakukan terhadap yang bersangkutan, dan menyelesaikan kewajiban pembayaran selisih biaya yang terjadi selama perawatan.
  9. Biaya yang timbul akibat Tindakan Medis, pemeriksaan, dan/atau pengobatan selama Rawat Inap yang tidak mendapat persetujuan Yayasan, tidak menjadi beban Yayasan;
  10. Dalam hal Rawat Inap dilakukan pada Rumah Sakit bukan langganan, Penerima TKHT dapat memperoleh penggantian biaya Rawat Inap berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.

B. Ketentuan Rumah Sakit Khusus


  1. Rumah Sakit Khusus adalah Rumah Sakit yang menangani kasus-kasus tertentu atau melaksanakan tindakan/ perawatan medis khusus yaitu pada kasus Jantung, Prostat/Batu Ginjal, Mata, THT, Ortophedi dan Kanker.
  2. Dalam hal Penerima TKHT yang sedang menjalani Rawat Inap selain karena kasus khusus dan kemudian ditemukan penyakit yang memerlukan tindakan/perawatan medis khusus terencana, maka penerima TKHT dapat:
    1. Melakukan perawatan di Rumah Sakit Khusus; atau
    2. Memilih penanganan tindakan/perawatan medis khusus di Rumah Sakit saat dirawat, dengan bantuan sebesar tarif yang ditetapkan Yayasan pada Rumah Sakit Khusus.

C. Ketentuan dan Prosedur Pengurusan Surat Jaminan


  1. Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan dan ditandatangani oleh Pejabat Yayasan yang berwenang sebagai jaminan pembayaran atas biaya yang akan timbul sehubungan dengan Pelayanan Kesehatan yang dilakukan di PPK langganan yang pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Yayasan.
  2. Penerima TKHT/ Keluarga mengurus Surat Jaminan Rawat Inap ke Yayasan dengan mengisi form yang ditetapkan Yayasan dengan melampirkan Form Permintaan Rawat Inap yang berisi indikasi medis dari dokter atau Rumah Sakit, disertai identitas diri dan Kartu Kesehatan.
  3. Pada saat pengurusan Surat Jaminan, Penerima TKHT atau keluarga wajib menandatangani surat pernyataan kesediaan membayar selisih biaya yang terjadi selama perawatan akibat naik kelas dan/atau melaksanakan Tindakan Medis atau pengobatan atau pemeriksaan yang tidak disetujui Yayasan.
  4. Dalam hal Penerima TKHT/ Keluarga mengurus Surat Jaminan dalam masa perawatan dan indikasi Rawat Inap terpenuhi, Yayasan akan menerbitkan Surat Jaminan terhitung tanggal pengajuan. Biaya perawatan yang timbul sebelum tanggal pengajuan menjadi beban Penerima TKHT.
  5. Masa berlaku Surat Jaminan ditetapkan berdasarkan penyakit utama penyebab Rawat Inap, maksimal 15 (lima belas) hari.
  6. Dalam hal masih dibutuhkan Rawat Inap, masa berlaku Surat Jaminan dapat diperpanjang dengan persetujuan Yayasan;
  7. Permohonan perpanjangan Surat Jaminan diajukan oleh Penerima TKHT/ Keluarga kepada Yayasan dengan mengisi form Perpanjangan Rawat Inap sebagaimana ditetapkan oleh Yayasan dan melampirkan resume medis sementara, identitas diri dan Kartu Kesehatan;
  8. Yayasan dapat mengakhiri masa penjaminan perawatan di Rumah Sakit Langganan (case management) dalam hal indikasi Rawat Inap sudah tidak ada.
  9. Dalam hal masa penjaminan sudah selesai berdasarkan indikasi Rawat Inap namun Penerima TKHT atau keluarga tetap menginginkan perpanjangan masa Rawat Inap, maka seluruh biaya perawatan selanjutnya tidak menjadi beban Yayasan.

D. Ketentuan Nilai Rebah


  1. Besarnya nilai rebah berdasarkan masa dinas dan pangkat terakhir Penerima TKHT untuk Wilayah Jabodetabek, untuk pertama kali ditetapkan sebagai berikut:
    1. Bagi Penerima TKHT dengan masa dinas 20 (dua puluh) tahun atau lebih:
      • 1). Golongan VII dan VIII atau Direktur dan Direktur Eksekutif/Direktur Senior dan Direktur Jenderal, maksimal sebesar Rp900.000,00 (sembilan ratus ribu rupiah).
      • 2). Golongan V dan VI atau Asisten Direktur dan Deputi Direktur, maksimal sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu rupiah).
      • 3). Golongan III dan IV atau Asisten Manajer dan Manajer, maksimal sebesar Rp450.000,00 (empat ratus lima puluh ribu rupiah).
      • 4). Golongan I dan II atau Asisten dan Staf, maksimal sebesar Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah).
    2. Bagi Penerima TKHT dengan masa dinas 15 (lima belas) tahun sampai dengan kurang dari 20 (dua puluh) tahun:
      • 1). Golongan VII dan VIII atau Direktur dan Direktur Eksekutif/Direktur Senior dan Direktur Jenderal, maksimal sebesar Rp675.000,00 (enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah).
      • 2). Golongan V dan VI atau Asisten Direktur dan Deputi Direktur, maksimal sebesar Rp525.000,00 (lima ratus dua puluh lima ribu rupiah).
      • 3). Golongan III dan IV atau Asisten Manajer dan Manajer, maksimal sebesar Rp337.500,00 (tiga ratus tiga puluh tujuh lima ratus ribu rupiah).
      • 4). Golongan I dan II atau Asisten dan Staf, maksimal sebesar Rp225.000,00 (dua ratus dua puluh lima ribu rupiah).
    3. Bagi Penerima TKHT dengan masa dinas 10 (sepuluh) tahun sampai dengan kurang dari 15 (lima belas) tahun:
      • 1). Golongan VII dan VIII atau Direktur dan Direktur Eksekutif/Direktur Senior dan Direktur Jenderal, maksimal sebesar Rp450.000,00 (empat ratus lima puluh ribu rupiah).
      • 2). Golongan V dan VI atau Asisten Direktur dan Deputi Direktur, maksimal sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah).
      • 3). Golongan III dan IV atau Asisten Manajer dan Manajer, maksimal sebesar Rp225.000,00 (dua ratus dua puluh lima ribu rupiah).
      • 4). Golongan I dan II atau Asisten dan Staf, maksimal sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).
  2. Besarnya nilai rebah berdasarkan masa dinas dan pangkat terakhir Penerima TKHT untuk wilayah di luar Jabodetabek ditetapkan berdasarkan suatu Keputusan Pengurus dengan mempertimbangkan kondisi setempat.
  3. Besarnya nilai rebah sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan angka 2 sesuai dengan ketentuan Yayasan.
  4. Dalam hal nilai rebah pada rumah sakit Provider tidak memenuhi ketentuan golongan/pangkat dan nilai rebah sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan 2, dapat ditetapkan kelas kamar rebah berdasarkan keputusan Pengurus.
  5. Dalam hal Penerima TKHT menempati kamar rebah dengan tarif di atas nilai rebah, maka seluruh selisih biaya akibat kenaikan kamar rebah tersebut menjadi tanggungan Penerima TKHT dan diselesaikan di Rumah Sakit langganan pada saat selesai menjalani Rawat Inap.
  6. Dalam hal lama Rawat Inap lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka nilai rebah Penerima TKHT turun 1 (satu) tingkat kecuali pangkat/ golongan terendah.

E. Tindakan medis diagnostik/ terapeutik


  1. Pada saat menjalani Rawat Inap, Penerima TKHT dapat diberikan rekomendasi dari dokter yang merawat untuk mendapatkan tindakan medis diagnostik/ terapeutik.
  2. Tindakan medis diagnostik/ terapeutik dengan kriteria:
    1. Biaya sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) atau lebih;
    2. Penunjang diagnostik antara lain USG, CT Scan, MRI, ECHO, PET Scan, lab DNA/RNA Hepatitis virus, Tumor Marker, Angiografi, dan pemeriksaan penunjang sejenis.
    3. Dilakukan setelah mendapat persetujuan Yayasan.
  3. Proses permohonan persetujuan tindakan medis diagnostik/ terapeutik dilakukan oleh Rumah Sakit langganan.
  4. Dalam hal tindakan operasi tulang dan diperlukan pemasangan alat dalam tubuh/Implant, Penerima TKHT dikenakan partisipasi dari harga implant, yaitu untuk:
    1. Golongan VII dan VIII atau Direktur dan Direktur Eksekutif/Direktur Senior dan Direktur Jenderal, sebesar 7,5% (tujuh koma lima per seratus).
    2. Golongan V dan VI atau Asisten Direktur dan Deputi Direktur, sebesar 5% (lima per seratus).
    3. Golongan III dan IV atau Asisten Manajer dan Manajer, sebesar 2,5% (dua koma lima per seratus).
    4. Golongan I dan II atau Asisten dan Staf, sebesar 0% (nol per seratus).
  5. Tindakan medis terapeutik pada penyakit jantung koroner ditetapkan:
    1. Pada penyakit Jantung Koroner dengan Three Vessel Disease (3VD) atau direncanakan pemasangan stent lebih dari 4 (empat), Yayasan membantu biaya tindakan Coronary Artery Bypass Graft (CABG), kecuali ada kontra indikasi.
    2. Apabila atas keinginan Penerima TKHT dilakukan pemasangan stent, maka Yayasan membantu maksimal sebesar biaya CABG, dan dalam hal diperlukan pemasangan stent berikutnya, maka seluruh biaya menjadi beban Penerima TKHT.
    3. Pada penyakit Jantung Koroner, Yayasan membantu biaya pemasangan stent maksimal 4 (empat) buah secara sekaligus atau bertahap.
    4. Jenis Ballon/stent yang ditanggung adalah Ballon Non Drug Eluting / Bare Metal Stents (BMS), kecuali atas indikasi khusus yaitu pada kasus kencing manis dan letak penyempitan di cabang pembuluh darah utama, dapat menggunakan Drug Eluting Stents (DES).
  6. Untuk Penggunaan Ballon/Stent, Penerima TKHT dikenakan partisipasi dari harga ballon/stent yang ke-5 (lima) dan seterusnya, yaitu untuk:
    1. Golongan VII dan VIII atau Direktur dan Direktur Eksekutif/Direktur Senior dan Direktur Jenderal, sebesar 7,5% (tujuh koma lima per seratus).
    2. Golongan V dan VI atau Asisten Direktur dan Deputi Direktur, sebesar 5% (lima per seratus).
    3. Golongan III dan IV atau Asisten Manajer dan Manajer, sebesar 2,5% (dua koma lima per seratus).
    4. Golongan I dan II atau Asisten dan Staf, sebesar 0% (nol per seratus).
  7. Biaya operasi/tindakan pemasangan Implant/ Ballon/Stent ditanggung YKKBI sesuai dengan tarif kerjasama dengan Rumah Sakit langganan dan nilai rebah Penerima TKHT.
  8. Bagi Penerima TKHT yang pada saat diberlakukannya Peraturan Pengurus ini telah menggunakan lebih dari 4 (empat) stent, maka terhadap Penerima TKHT dikenakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 5.

PELAYANAN PERAWATAN GIGI

  1. Penerima TKHT dapat melakukan perawatan Gigi pada dokter gigi yang ditetapkan sebagai berikut:
    1. Yang tidak memerlukan persetujuan Yayasan;
    2. Yang memerlukan persetujuan Yayasan
  2. Dalam hal perawatan gigi dilakukan di PPK bukan langganan, Penerima TKHT dapat memperoleh penggantian biaya Rawat Jalan berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.
  3. Ketentuan Perawatan Gigi
    1. Yayasan menanggung perawatan gigi yang meliputi :
      • 1). Perawatan gigi dasar;
      • 2). Protesa gigi berupa gigi tiruan lepasan dengan bahan akrilik dan gigi tiruan cekat sesuai indikasi medis;
      • 3). Tindakan bedah gigi.
    2. Dalam perawatan gigi, rujukan ke tingkat spesialis dapat diberlakukan pada kasus-kasus tertentu yang tidak dapat ditangani oleh dokter gigi umum.
    3. Pembuatan gigi tiruan dibatasi 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) tahun per elemen dan harus mendapatkan persetujuan Yayasan.
    4. Jika terdapat penambahan elemen gigi tiruan dari yang sudah ada sebelumnya, maka biaya yang ditanggung Yayasan adalah biaya reparasi elemen tersebut.
    5. Dalam hal gigi tiruan lama dinilai Yayasan masih berfungsi baik atau masih dapat diperbaiki, permohonan persetujuan pembuatan gigi tiruan baru dapat ditolak.
    6. Tarif tindakan dan perawatan gigi ditetapkan oleh Yayasan.
  4. Prosedur Perawatan Gigi
    1. Dalam melaksanakan perawatan gigi, Penerima TKHT menunjukkan Kartu Identitas Kesehatan dan Buku Kesehatan serta mengisi dan menandatangani formulir yang ditetapkan Yayasan.
    2. Penerima TKHT harus meminta persetujuan Yayasan terhadap rekomendasi tindakan perawatan gigi yang memerlukan persetujuan Yayasan.

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Daftar Isi

  1. Ketentuan
  2. Kriteria Gawat Darurat

A. Ketentuan


  1. Yayasan memberikan bantuan biaya pengobatan kepada Penerima TKHT dalam kondisi Gawat Darurat yang dilakukan pada PPK langganan atau PPK bukan langganan.
  2. Yayasan menetapkan kondisi yang termasuk dalam kriteria Gawat Darurat.
  3. Dalam hal terjadi kondisi Gawat Darurat, Penerima TKHT dapat memperoleh Pelayanan Kesehatan dengan ketentuan:
    1. Dilakukan di PPK langganan, sesuai dengan ketentuan dan prosedur Rawat Jalan dan/atau Rawat Inap;
    2. Dilakukan di PPK bukan langganan, sesuai dengan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi dengan penggantian penuh untuk penanganan kasus Gawat Daruratnya;
    3. Apabila diperlukan Rawat Inap setelah penanganan Gawat Darurat sebagaimana tersebut pada huruf b, Penerima TKHT dapat melakukan Rawat Inap di PPK langganan dan apabila dilakukan di PPK bukan langganan maka penggantian biaya sesuai ketentuan dan prosedur reimbursement/ deklarasi Rawat Inap.

B. Kriteria Gawat Darurat


NO. KONDISI MEDIS
1. Kedaruratan Sistem Pernafasan dan Pendengaran
  1. Epistaksis (Mimisan)
  2. Obstruksi Jalan Nafas (Sumbatan Jalan Nafas)
  3. Hemaptoe (Batuk Darah)
  4. Status Asmatikus (Serangan Asma Akut)
  5. Cedera Dada (Trauma Thorax)
  6. Sudden Deafness (Tuli Mendadak)
2. Kedaruratan Sistem Jantung dan Pembuluh Darah
  1. Syok/Dengue Stok Sindrom
  2. Decompensatio Cordis Akut (Payah Jantung Akut)
  3. Ventrikel Fibrilasi
  4. Krisis Hipertensi (Hipertensi Berat yang Mengarah Gangguan Organik)
  5. Acute Myocard Infarc (Serangan Jantung Akut)
  6. Chest Pain (Nyeri Dada Mendadak)
  7. Vertigo
3. Kedaruratan Sistem Saraf Pusat
  1. Koma (Penuruna Kesadaran)
  2. Kejang
  3. Stroke Akut
  4. Cedera/ Trauma Sistem Saraf Pusat
4. Kedaruratan Sistem Saluran Cerna
  1. Hematemesis (Muntah Darah)
  2. Hematoschezia (BAB Berdarah)
  3. Gastroenteritis Akut
  4. Kolik/ Akut Abdomen (Nyeri Perut Hebat)
5. Kedaruratan Sistem Saluran Kemih
  1. Acute Renal Failure (Gagal Ginjal Akut)
  2. Retensi Urin
  3. Kolik Renal dan Ureter
  4. Torsio Testis
6. Trauma
  1. Fraktur (Patah Tulang)
  2. Trauma Capitis
  3. Trauma Thorax
  4. Trauma Abdomen
  5. Trauma Vertebra
  6. Trauma Sendi/ Dislokasi
7. Kedaruratan Mata
  1. Glaukoma Akut
  2. Ulkus Kornea
  3. Uveitis Anterior
  4. Trauma Mata
  5. Penyumbatan Arteri/ Vena Sentralis Retina
  6. Retinal Detachment/ Ablatio Retina
  7. Buta Mendadak
8. Keracunan
  1. Keracunan Makanan/ Minuman
  2. Gigitan dan Sengatan Binatang
9. Kedaruratan Akibat Penyebab Lain
  1. Combutio (Luka Bakar) lebih dari 9% atau 1% pada alat kelamin/ Wajah
  2. Syok Listrik
  3. Frozz Bite
  4. Demam tinggi 39oC atau lebih/ Hyperpirexia
  5. Dehidrasi karena sebab lain
  6. Hypoglikemia
  7. Luka-luka akibat kecelakaan

PELAYANAN HOME CARE

Daftar Isi

  1. Ketentuan Home Care
  2. Prosedur Home Care

A. Ketentuan Home Care


  1. Home Care dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter yang merawat dan berdasarkan keputusan dari Yayasan.
  2. Perawatan pada pelaksanaan Home Care dapat dilakukan oleh dokter umum.
  3. Yayasan memberikan bantuan pembiayaan Home Care untuk jangka waktu maksimal selama 6 (enam) bulan berturut-turut.
  4. Dalam hal masih diperlukan perawatan Home Care, dapat dilakukan perpanjangan bantuan biaya Home Care dengan persetujuan Yayasan.
  5. Bantuan Home Care diberikan dalam bentuk:
    1. Asuhan keperawatan, maksimal Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per bulan.
    2. Kunjungan dokter spesialis, termasuk jasa Tindakan Medis maksimal Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per kunjungan dengan maksimal Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) per bulan.
    3. Kunjungan dokter umum, termasuk jasa Tindakan Medis maksimal Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) per kunjungan dengan maksimal Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per bulan.
    4. Fisioterapi, maksimal Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per bulan. Untuk kasus stroke akut, bantuan fisioterapi paket stroke diberikan maksimal 3 (tiga) bulan dalam 1 (satu) tahun.
    5. Obat-obatan dan/atau alat medis, diberikan sesuai ketentuan Yayasan dan dapat diambil pada Apotek langganan.
  6. Penerima TKHT dapat memperoleh penggantian biaya Home Care berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.

B. Prosedur Home Care


  1. Penerima TKHT mengajukan permohonan Home Care secara tertulis kepada Yayasan dengan melampirkan rekomendasi dokter yang merencanakan Home Care.
  2. Yayasan memutuskan persetujuan bantuan pembiayaan Home Care secara tertulis.
  3. Penerima TKHT atau keluarga melakukan reimbursement/ deklarasi penggantian biaya Home Care sesuai ketentuan dan prosedur yang ditetapkan Yayasan.

PENGOBATAN KE LUAR DOMISILI

Daftar Isi

  1. Ketentuan Pengobatan Ke Luar Domisili
  2. Prosedur dan Persyaratan Pengobatan Ke Luar Domisili

A. Ketentuan Pengobatan Ke Luar Domisili


Penerima TKHT dapat melakukan pengobatan ke luar domisili Wilayah Kesehatan di dalam negeri dengan ketentuan:

  1. Kondisi penyakit Penerima TKHT tidak dapat ditangani dan/atau tidak tersedianya klinik/Rumah Sakit dan pemeriksaan penunjang yang memadai dan/atau tidak ada dokter spesialis /sub-spesialis dalam Wilayah Kesehatan yang bersangkutan.
  2. Pengobatan ke luar Wilayah Kesehatan harus mendapatkan persetujuan Yayasan.
  3. Keputusan Yayasan terhadap permohonan pengobatan berupa:
    1. Diberikan persetujuan, dengan biaya transportasi (keberangkatan dan kepulangan dari dan ke wilayah asal) dan/atau akomodasi atas beban Yayasan;
    2. Tidak diberikan persetujuan (Pengobatan dapat dilakukan di Wilayah Kesehatan setempat);
  4. Pada kasus evakuasi medis, Yayasan dapat mempertimbangkan untuk memberikan bantuan biaya transportasi dan/atau akomodasi kepada pendamping medis.
  5. Pada kondisi medis yang memerlukan pendampingan keluarga, dapat diberikan bantuan biaya transportasi dan/atau akomodasi bagi satu orang pendamping dari keluarga.
  6. Dalam hal Penerima TKHT meninggal dunia saat melakukan pengobatan ke luar Wilayah Kesehatan dengan persetujuan, biaya transportasi pemulangan jenazah menjadi beban Yayasan sedangkan biaya lain sehubungan dengan penyelenggaraan jenazah menjadi beban Penerima TKHT.
  7. Dalam hal Penerima TKHT tetap melakukan pengobatan di luar Wilayah Kesehatan tanpa persetujuan Yayasan, maka biaya yang timbul akibat pengobatan tersebut diberikan penggantian berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.
  8. Ketentuan tarif transportasi dan akomodasi dalam rangka pengobatan ke luar Wilayah Kesehatan ditetapkan oleh Yayasan.

B. Prosedur dan Persyaratan Pengobatan Ke Luar Domisili


Prosedur dan persyaratan pengobatan di luar Wilayah Kesehatan dalam negeri:

  1. Penerima TKHT mengajukan permohonan secara tertulis kepada Yayasan dengan melampirkan:
    1. Rekomendasi medis dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat dan kompeten di bidangnya;
    2. Data medis pendukung;
    3. Rekomendasi Dokter Umum Langganan.
  2. Keputusan Yayasan atas permohonan Penerima TKHT untuk melakukan pengobatan di luar Wilayah Kesehatan diberikan secara tertulis.

PENGOBATAN DI LUAR DOMISILI

  1. Dalam hal Penerima TKHT berada di luar domisili Wilayah Kesehatan bukan dalam proses izin pengobatan dan membutuhkan Pelayanan Kesehatan, dapat dilakukan pada Provider Wilayah Kesehatan setempat dengan persetujuan Yayasan.
  2. Penerima TKHT mengajukan persetujuan Yayasan dengan cara menghubungi Divisi Kesejahteraan Yayasan pada jam kerja Yayasan atau Call Center di luar jam kerja Yayasan. Jam kerja Yayasan adalah setiap hari Senin sampai dengan Jum’at pada pukul 07.15 sampai dengan 16.15 WIB.
  3. Setelah mendapat persetujuan Yayasan, Penerima TKHT dapat melakukan pengobatan di PPK langganan sesuai dengan ketentuan dan prosedur berobat yang ditetapkan Yayasan.
  4. Dalam hal diperlukan Rawat Inap, Penerima TKHT dapat menghubungi Yayasan atau Kantor Perwakilan Bank Indonesia atau pihak yang ditunjuk oleh Yayasan untuk memperoleh Surat Jaminan Rawat Inap.
  5. Dalam hal pengobatan dilakukan di PPK bukan langganan, proses penggantian biaya sakit dilakukan di Wilayah Kesehatan Asal sesuai ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.

PENGOBATAN KE LUAR NEGERI

Daftar Isi

  1. Ketentuan Pengobatan Ke Luar Negeri
  2. Prosedur dan Persyaratan Pengobatan Ke Luar Negeri

A. Ketentuan Pengobatan Ke Luar Negeri


Penerima TKHT dapat melakukan pengobatan ke luar negeri dengan ketentuan:

  1. Tidak tersedianya fasilitas kesehatan dan/atau tidak dapat dilakukan tindakan medis diagnostik atau tindakan medis terapeutik di dalam negeri.
  2. Pengobatan ke luar negeri harus mendapatkan persetujuan Pengurus Yayasan.
  3. Dalam penilaian rekomendasi pengobatan ke luar negeri, Yayasan dapat meminta:
    1. Penerima TKHT untuk melakukan second opinion kepada dokter ahli lain;
    2. Pertimbangan kepada dokter ahli lain (Medical Conselor).
  4. Keputusan Yayasan berdasarkan hasil analisa tersebut dapat berupa:
    1. Persetujuan pengobatan ke luar negeri, dengan seluruh biaya pengobatan atas beban Yayasan; atau
    2. Persetujuan pengobatan ke luar negeri, dengan penggantian biaya pengobatan disesuaikan dengan tarif Rumah Sakit Langganan dalam negeri; atau
    3. Tidak diberikan persetujuan.
  5. Pengobatan ke luar negeri tidak termasuk biaya transportasi dan/atau akomodasi dan pendamping.
  6. Dalam hal diperlukan perawatan di Rumah Sakit luar negeri, Yayasan membantu penggunaan kamar rawat setinggi-tingginya pada kamar dengan 2 (dua) tempat tidur.
  7. Dalam hal Penerima TKHT tetap melakukan pengobatan ke luar negeri tanpa persetujuan Yayasan, maka biaya yang timbul akibat pengobatan tersebut dapat memperoleh penggantian berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.

B. Prosedur dan Persyaratan Pengobatan Ke Luar Negeri


Prosedur dan persyaratan pengobatan di luar Wilayah Kesehatan dalam negeri:

  1. Penerima TKHT mengajukan permohonan secara tertulis kepada Yayasan (untuk Jabodetabek) atau melalui pihak yang ditunjuk Yayasan (di luar Jabodetabek) dengan melampirkan:
    1. Rekomendasi medis dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat dan kompeten di bidangnya;
    2. Rekomendasi Dokter Umum Langganan.
  2. Keputusan atas permohonan pengobatan ke luar negeri diberikan Yayasan kepada Penerima TKHT secara tertulis.

BANTUAN PREMI ASURANSI KESEHATAN

Daftar Isi

  1. Ketentuan Bantuan Biaya Premi Asuransi Kesehatan
  2. Prosedur Bantuan Biaya Premi Asuransi Kesehatan

A. Ketentuan Bantuan Biaya Premi Asuransi Kesehatan


Yayasan memberikan TKHT bagi Penerima TKHT yang berdomisili di luar negeri dengan ketentuan:
  1. Penerima TKHT telah melaporkan kepindahan domisili ke luar Indonesia dengan melampirkan dokumen yang menyatakan domisili yang bersangkutan secara sah di luar negeri;
  2. TKHT diberikan dalam bentuk bantuan biaya premi asuransi kesehatan.
  3. Besarnya bantuan biaya premi asuransi kesehatan dimaksud bagi:
    1. Pensiunan, sebesar 5% (lima per seratus) dari Manfaat Pensiun (MP) per tahun atau MP yang disetarakan;
    2. Istri yang memenuhi persyaratan untuk ditanggung, sebesar 2% (dua per seratus) dari MP per tahun atau MP yang disetarakan;
    3. Anak yang memenuhi persyaratan untuk ditanggung, masing-masing 1% (satu per seratus) dari MP per tahun atau MP yang disetarakan.
  4. Yayasan tidak memberikan TKHT bagi Penerima TKHT yang tidak melaporkan kepindahan domisili dan/atau tidak membayar premi asuransi kesehatan untuk tinggal di luar negeri.

B. Prosedur Bantuan Biaya Premi Asuransi Kesehatan


  1. Penerima TKHT mengajukan permohonan secara tertulis yang berisi laporan kepindahan domisili ke luar negeri dan permohonan untuk mendapatkan bantuan premi asuransi kesehatan dengan melampirkan:
    1. Asli kuitansi bukti pembayaran premi dan fotokopi kartu keanggotaan asuransi kesehatan dimaksud;
    2. Fotokopi struk Manfaat Pensiun terakhir.
  2. Dalam hal permohonan sebagaimana dimaksud pada huruf a disetujui Yayasan, bantuan biaya premi akan dibayarkan dengan cara pemindahbukuan pada rekening yang ditunjuk.

PEMBERIAN ALAT BANTU KESEHATAN

Daftar Isi

  1. Ketentuan Bantuan Pembiayaan Alat Bantu Kesehatan
  2. Prosedur Bantuan Pembiayaan Alat Bantu Kesehatan

A. Ketentuan Bantuan Pembiayaan Alat Bantu Kesehatan


  1. Yayasan memberikan bantuan pembiayaan alat bantu kesehatan kepada Penerima TKHT berupa :
    1. Kacamata;
    2. Alat bantu dengar;
    3. Protesa tangan dan/atau kaki.
  2. Bantuan pembiayaan kaca mata diatur sebagai berikut:
    1. Berdasarkan rekomendasi dokter spesialis mata;
    2. Pertama kali diberikan setelah mencapai 3 (tiga) tahun sejak tanggal Pensiun;
    3. Pemberian rangka kaca mata (frame) ditetapkan setiap 3 (tiga) tahun;
    4. Pemberian lensa kaca mata diberikan:
      • 1). Setiap 1 (satu) tahun apabila ada perubahan ukuran lensa plus/minus 0,25 (nol koma dua lima);
      • 2). kurang dari 1 (satu) tahun apabila terjadi perubahan ukuran lensa plus/ minus 0,25 (nol koma dua lima) akibat operasi mata.
  3. Tarif penggantian kaca mata ditetapkan Yayasan.
  4. Tarif penggantian alat bantu dengar, diberikan untuk 1 (satu) atau 2 (dua) telinga, untuk pertama kali ditetapkan sebesar maksimal Rp 2.000.000,00 (dua juta rupiah) untuk jangka waktu selama 3 (tiga) tahun.
  5. Tarif penggantian Protesa tangan dan/atau kaki, untuk pertama kali ditetapkan sebesar maksimal Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah) untuk 1 (satu) kali seumur hidup per kasus.
  6. Perubahan tarif penggantian alat bantu kesehatan ditetapkan dengan keputusan Pengurus.

B. Prosedur Bantuan Pembiayaan Alat Bantu Kesehatan


  1. Pengajuan permohonan penggunaan alat bantu kesehatan harus disertai surat rekomendasi dokter dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung.
  2. Bantuan biaya alat bantu kesehatan dilakukan dengan cara reimbursement/deklarasi sesuai dengan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi yang ditetapkan Yayasan.

PENGGANTIAN BIAYA SAKIT

Daftar Isi

  1. Ketentuan Pelaksanaan Reimbursement/ Deklarasi
  2. Prosedur Pelaksanaan Reimbursement/ Deklarasi

A. Ketentuan Pelaksanaan Reimbursement/ Deklarasi


  1. Penerima TKHT dapat melakukan Pelayanan Kesehatan di luar Provider atas beban sendiri dan mendapat penggantian dari Yayasan, yang dilakukan dengan cara reimbursement/deklarasi.
  2. Tarif reimbursement/ deklarasi adalah tarif yang ditetapkan Yayasan dengan mengacu kepada tarif di PPK langganan dalam domisili Wilayah Kesehatan Penerima TKHT.
  3. Dalam hal konsultasi dokter untuk Rawat Jalan dilakukan di PPK bukan langganan karena belum terdapat di PPK langganan, tarif reimbursement/ deklarasi jasa konsultasi dokter ditetapkan oleh Yayasan.
  4. Tarif reimbursement/ deklarasi untuk Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Gawat Darurat, pengobatan di luar domisili Wilayah Kesehatan dalam negeri dan pengobatan di luar domisili Wilayah Kesehatan luar negeri tanpa persetujuan Yayasan ditetapkan oleh Yayasan.
  5. Dalam Kuitansi pengajuan reimbursement/ deklarasi harus tertera kalimat “sudah terima dari: YKKBI” bermeterai cukup, dan kuitansi dikeluarkan oleh lembaga resmi.

B. Prosedur Pelaksanaan Reimbursement/ Deklarasi


  1. Penerima TKHT mengajukan reimbursement/ deklarasi ke Yayasan dengan melampirkan:
    1. Asli Kuitansi atas nama “YKKBI” sesuai ketentuan, berlaku maksimal 3 (tiga) bulan sejak tanggal penerbitan; dan
    2. Asli rincian biaya; dan/atau
    3. Copy/ salinan resep; dan/atau
    4. Fotokopi hasil pemeriksaan/ rekomendasi dokter; dan/atau
    5. Resume medis; dan/atau
    6. Dokumen persetujuan Yayasan;
    7. Fotokopi lembar jawaban rujukan; dan/atau
    8. Fotokopi Surat rujukan.
  2. Cara pembayaran reimbursement/ deklarasi kepada Penerima TKHT, untuk pertama kali diberikan dengan besaran:
    1. Sampai dengan Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) yang dibayarkan secara tunai;
    2. Lebih dari Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) yang dibayarkan dengan cara pemindahbukuan ke rekening Manfaat Pensiun.
  3. Perubahan cara dan/atau besaran pembayaran reimbursement/ deklarasi akan ditetapkan berdasarkan keputusan Pengurus.
  4. Dalam hal Pelayanan Kesehatan dilakukan di luar negeri, Penerima TKHT dapat mengajukan reimbursement/ deklarasi ke Yayasan dengan melampirkan:
    1. Dokumen asli bukti pembayaran; dan
    2. Dokumen lainnya pada angka 1 huruf b sampai dengan g.

PEMBERIAN OBAT

Daftar Isi

  1. Ketentuan Pemberian Obat
    1. Hak dan kewajiban Penerima TKHT
    2. Ketentuan resep dan obat dalam resep
    3. Jangka waktu pemberian obat
    4. Kewajiban Apotek langganan
    5. Wewenang Yayasan dalam pemberian obat
  2. Ketentuan Pengambilan Obat

A. Ketentuan Pemberian Obat


  1. Hak dan kewajiban Penerima TKHT:
    1. Memperoleh resep obat dari dokter RJT I atau RJT II atau RJT III.
    2. Menunjukkan Kartu Identitas Kesehatan dan mengisi formulir yang ditetapkan Yayasan serta menyerahkan Buku Kesehatan beserta resep pada saat penebusan resep obat di Apotek langganan;
    3. Memperoleh obat-obatan sesuai yang tercantum dalam Daftar Standar Obat (DSO) Yayasan atas resep dokter di RJT I/RJT II/RJT III;
    4. Memperoleh sebagian dari jumlah obat pada resep sebanyak-banyaknya untuk 7 (tujuh) hari dan copy resep sisanya, dalam hal Penerima TKHT tidak dapat menunjukkan Buku Kesehatan pada saat pengambilan obat rutin;
    5. Menerima penjelasan dan informasi yang lengkap dari PPK langganan mengenai obat dan tata cara penggunaannya;
  2. Ketentuan resep dan obat dalam resep:
    1. Resep yang diperoleh Penerima TKHT dari dokter RJT II dan RJT III, dapat dilanjutkan penulisannya oleh Dokter Umum Langganan;
    2. Obat dalam resep yang diberikan adalah obat yang sesuai dengan DSO YKKBI dan memenuhi ketentuan jangka waktu pemberiannya;
    3. Jenis dan jumlah obat yang diresepkan disesuaikan dengan kebutuhan medis dan memperhatikan kaidah peresepan rasional;
    4. Resep dari dokter langganan sekurang-kurangnya mencantumkan 2 (dua) jenis obat generik berlogo;
    5. Apabila dalam resep obat terdapat lebih dari 10 (sepuluh) jenis obat, biaya obat selebihnya menjadi beban Penerima TKHT;
    6. Resep obat rutin lanjutan dapat diambil oleh Penerima TKHT secepat-cepatnya 5 (lima) hari sebelum obat habis sesuai waktu pada resep sebelumnya;
    7. Pengambilan obat rutin lebih dari 30 (tiga puluh) hari, harus melampirkan surat permohonan dari Penerima TKHT yang telah disetujui Yayasan;
    8. Untuk penanganan beberapa jenis penyakit kronis yang memerlukan obat rutin, maksimal diberikan 10 (sepuluh) jenis obat dalam satu bulan;
    9. Pemberian vitamin diperbolehkan sesuai jenis vitamin yang terdapat di dalam DSO YKKBI. Vitamin di luar DSO YKKBI tidak menjadi beban YKKBI;
    10. Preparat untuk osteoporosis yang terdapat di dalam DSO YKKBI dapat diberikan atas beban YKKBI pada kondisi hasil pemeriksaan Bone Mineral Density (BMD) menunjukkan angka T - score <= (-2.5).
  3. Jangka waktu pemberian obat ditetapkan maksimal untuk:
    1. 7 (tujuh) hari, bagi obat untuk kasus Gawat Darurat yang dapat dilanjutkan dengan Rawat Jalan dan apabila diperlukan dapat diteruskan oleh Dokter Umum Langganan.
    2. 7 (tujuh) hari, untuk penanganan penyakit akut;
    3. 30 (tiga puluh) hari, untuk penanganan penyakit kronis;
    4. 15 (lima belas) hari, untuk jenis obat anti histamine, pengurang nyeri dan obat lambung.
  4. Kewajiban Apotek langganan:
    1. Dalam hal obat tidak tersedia di Apotek langganan karena stok kosong, maka petugas membubuhi stempel yang bertuliskan ”OBAT KOSONG” dan obat dapat ditebus di:
      • 1). Apotek langganan lainnya; atau
      • 2). Apotek non langganan dengan penggantian biaya seluruhnya secara reimbursement/deklarasi dengan ketentuan dan prosedur yang ditetapkan Yayasan;
    2. Dalam hal obat pada resep tidak sesuai DSO YKKBI, maka:
      • 1). Apabila zat aktif obat terdapat dalam DSO YKKBI, obat dapat disesuaikan oleh apotek dengan merek yang terdapat dalam DSO YKKBI. Jika Penerima TKHT tetap menginginkan obat sesuai resep dan di apotek langganan tersedia, yang bersangkutan dapat membayar selisih terhadap obat dalam DSO YKKBI.
      • 2). Apabila zat aktif tidak terdapat dalam DSO YKKBI, pihak apotek menghubungi dokter yang meresepkan untuk disesuaikan dengan obat yang memiliki derivat/ fungsi terapi yang sama. Jika Penerima TKHT tetap menginginkan obat sesuai resep, dapat membeli terlebih dahulu dan penggantian biaya sesuai dengan ketentuan reimbursement.
    3. Dalam hal obat pada resep termasuk dalam golongan Obat Khusus, Apotek langganan wajib meminta persetujuan Yayasan dengan melampirkan dokumen medis pendukung.
    4. Mengisi Buku Kesehatan, yang dilakukan oleh apoteker atau pihak apotek yang diberi wewenang oleh apoteker.
  5. Wewenang Yayasan dalam pemberian obat, yaitu:
    1. Dapat memberikan persetujuan kepada Apotek langganan untuk memberikan obat dalam kemasan tertentu sepanjang tidak mengurangi mutu dan khasiat obat yang diberikan dalam kondisi tertentu;
    2. Menanggung biaya obat sesuai dengan standar pemberian obat yang rasional dan tidak berlebihan;
    3. Tidak menanggung biaya obat yang diresepkan dokter berupa obat non medis atau obat tradisional atau herbal, kosmetik, penunjang nutrisi atau food supplement dan obat lainnya untuk penyakit dari pengecualian Pelayanan Kesehatan yang diberikan Yayasan sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 1 Yayasan;
    4. Tidak memberikan penggantian obat yang hilang karena kelalaian Penerima TKHT;

B. Prosedur Pengambilan Obat


  1. Penerima TKHT dapat menebus obat berdasarkan resep obat dari dokter RJT I atau RJT II atau RJT III.
  2. Pada saat pengambilan obat di Apotek langganan, Penerima TKHT atau pihak lain yang mewakili wajib memperlihatkan asli Kartu Kesehatan dan Buku Kesehatan serta mengisi dan menandatangani formulir yang ditetapkan pada Apotek Langganan.
  3. Pengambilan obat khusus dilakukan di Apotek langganan setelah Apotek langganan menghubungi Yayasan dan mendapat persetujuan dari Yayasan.
  4. Penerima TKHT harus meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan jenis dan jumlah obat sesuai dengan resep yang diterima dari dokter pada saat menerima obat dari Apotek langganan.
  5. Dalam hal penebusan resep obat dilakukan di apotek bukan langganan, Penerima TKHT dapat memperoleh penggantian berdasarkan ketentuan dan prosedur reimbursement/deklarasi.

KETENTUAN DAN PROSEDUR LAINNYA

Daftar Isi

  1. Pelayanan Tidak Menjadi Beban Yayasan
    1. Rawat Jalan
    2. Rawat Inap
  2. Penyalahgunaan TKHT

A. Pelayanan Tidak Menjadi Beban Yayasan


  1. Rawat Jalan yang Tidak Termasuk Beban Yayasan
    1. Medical Check Up (MCU).
    2. Penanganan penyakit tertentu, yaitu:
      • 1). Penanganan penyakit HIV/AIDS;
      • 2). Penanganan penyakit yang timbul akibat olahraga yang berbahaya antara lain terjun payung, panjat tebing, balap mobil/motor;
      • 3). Penanganan penyakit Autisme dan Hiperaktif (ADHD);
      • 4). Penyakit bawaan yaitu Retardasi mental, Sumbing dan Strabismus;
      • 5). Pengobatan dan obat-obatan untuk penanggulangan masalah hubungan seksual;
      • 6). Penanganan medis akibat tindakan upaya bunuh diri;
      • 7). Penanganan medis akibat penggunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Aditif (NAPZA).
    3. Tindakan/pemeriksaan/pengobatan yang termasuk estetika/ kosmetik dan/ atau terapi alternatif seperti:
      • 1). Akupuntur, kelasi, terapi ozone, chiropraktik, traditional Chinese medicine;
      • 2). Tindakan/pemeriksaan/pengobatan yang mengarah kepada estetika termasuk Lasik mata, Orthodontie, penanganan Hipopigmentasi/ Hiperpigmentasi kulit.
    4. Food-supplement, nutrisi enteral tambahan dan obat-obatan herbal.
    5. Imunisasi / vaksinasi;
    6. Pengobatan medis yang belum menjadi standar pengobatan yang diakui organisasi profesi.
    7. Pemeriksaan screening darah transfusi.
    8. Penggunaan perlengkapan non medis antara lain tissue dan pampers/ underpad/ pembalut wanita.
  2. Rawat Inap yang Tidak Termasuk Beban Yayasan
    1. Hal-hal sebagaimana dimaksud pada angka 1 (Rawat Jalan yang Tidak Termasuk Beban Yayasan).
    2. Penggunaan telepon Rumah Sakit.
    3. Pemesanan makanan selain yang disediakan Rumah Sakit untuk pasien.

B. Penyalahgunaan TKHT


  1. Bentuk penyalahgunaan TKHT ditetapkan sebagai berikut:
    1. Menggunakan TKHT untuk keperluan orang lain yang tidak ditanggung Yayasan;
    2. Menjual dan/ atau menukar obat dengan barang lain;
    3. Melakukan penipuan dalam menggunakan TKHT;
    4. Tidak melaporkan perubahan status Penerima TKHT yang mengakibatkan masih diberikannya TKHT;
    5. Penyalahgunaan lain yang merugikan Yayasan secara langsung ataupun tidak langsung.
  2. Penyalahgunaan TKHT dapat dikenakan sanksi berupa:
    1. Penggantian kerugian; dan/ atau
    2. Penghentian TKHT dalam jangka waktu tertentu; atau
    3. Penghentian TKHT selamanya.
  3. Tata cara pemberian Sanksi penyalahgunaan TKHT:
    1. Penerima TKHT yang diduga melakukan penyalahgunaan TKHT dipanggil oleh Divisi yang membidangi TKHT untuk dilakukan pemeriksaan dan/atau diminta keterangannya berdasarkan bukti-bukti yang ada.
    2. Dalam hal telah dilakukan pemeriksaan dan/atau keterangan dari Penerima TKHT terbukti ada tindakan penyalahgunaan TKHT, maka Divisi yang membidangi TKHT memberikan surat peringatan tertulis kepada Penerima TKHT yang bersangkutan.
    3. Dalam hal telah dilakukan pemanggilan, namun Penerima TKHT yang diduga melakukan penyalahgunaan TKHT tidak hadir, maka yang bersangkutan diberikan surat peringatan tertulis.
    4. Apabila setelah diberikan surat peringatan, yang bersangkutan melakukan penyalahgunaan TKHT lagi, maka Divisi yang membidangi TKHT akan merekomendasikan untuk diproses lebih lanjut oleh tim pemeriksa penyalahgunaan TKHT.
    5. Tim pemeriksa penyalahgunaan TKHT dibentuk oleh Pengurus, sekurang-kurangnya terdiri dari:
      • 1). Wakil dari Divisi Pengawasan Intern Yayasan; dan
      • 2). Wakil dari Divisi yang membidangi TKHT; dan
      • 3). Wakil dari Divisi yang membidangi hukum; dan/ atau
      • 4). Pihak yang dianggap dapat memberikan saran dan masukan.
    6. Tim pemeriksa penyalahgunaan TKHT melakukan pemanggilan dengan surat sebanyak-banyaknya 3 (tiga) kali dengan jangka waktu masing-masing 14 (empat belas) hari kepada Penerima TKHT yang melakukan penyalahgunaan TKHT, untuk dilakukan pemeriksaan dan/atau diminta keterangan berdasarkan bukti-bukti yang ada;
    7. Penerima TKHT yang tidak memenuhi panggilan setelah diberikan surat pemanggilan sebanyak 3 (tiga) kali, akan dikenakan pemberhentian TKHT sementara sampai dengan yang bersangkutan memenuhi panggilan.
    8. Setelah dilakukan pemeriksaan, Tim menentukan bentuk sanksi yang dikenakan kepada penyalahguna TKHT dan merekomendasikan kepada Pengurus untuk mendapatkan keputusan.